新潟県外の医療機関で予防接種を希望する場合

新潟県外の医療機関で定期予防接種（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス）​を受ける場合

やむをえず新潟県外で定期予防接種を希望する方は事前に健康・子育て応援課へご相談ください。※国外の医療機関で接種した場合は対象となりません。

予防接種法に基づき、県外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が小千谷市長にあることを明確にした書類である「予防接種実施依頼書」を発行します。この書類がないと、健康被害を生じた場合に予防接種法の規定に基づく救済制度を受けることができません。

1.事前手続き

(1)滞在先の市区町村予防接種担当課に次のことを確認してください。

・県外の方の予防接種を受け入れているか
・予防接種実施依頼書の依頼先は、自治体の長（市区町村長）か医療機関の長か。

　確認後、小千谷市に連絡してください。

(2)予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入し、小千谷市に提出してください。後日、予防接種実施依頼書をご希望の送付先に郵送します。

※依頼書を発行するまでに数日かかりますので早めに手続きをお願いします。

申請書（予防接種実施依頼書交付申請書） [PDFファイル／87KB]はこちら

2.予防接種を受ける

郵送された「予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し、接種を受けてください。

※接種費用はいったん全額支払っていただき、払い戻しの手続き（予防接種助成金交付申請）を行う事で接種費用の全額または一部を払い戻します。

3.予防接種費用払い戻しの手続きをする（予防接種助成金交付申請）

「予防接種実施依頼書」により、予防接種を自費で受けた場合、その費用の全額または一部を助成します。接種終了後、6か月以内に申請してください。

※国外の医療機関で接種した場合は対象となりません。

お持ちいただくもの

• 予防接種助成金交付申請書 [PDFファイル／141KB] 
• 接種費用の支払いを証明する書類の原本（接種年月日、ワクチンの種類、ワクチン毎の接種費用、医療機関名がわかるもの。なお、内訳の記載がない場合は、明細書もご提出ください。）
• 接種した予防接種の予診票の写し(接種した医療機関から受け取ってください）
• 医療機関発行の予防接種済であることを証する書類
• 振込先金融機関の通帳の写し(金融機関名・支店名・口座番号・口座名義人が確認できる書類)

注意する点

• 助成する期間は、予防接種を受けた月の末日から6か月以内となります。
• 接種料金は医療機関によって異なる場合があるため、全額助成できない場合があります。
• 各予防接種の対象年齢を過ぎてから受けたものは助成の対象となりません。