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介護保険に関する様式

印刷ページ表示 更新日:2024年9月12日更新
様式のダウンロード 記入例 関連ページ
介護保険認定申請書
(裏面:介護認定調査連絡票)
[Wordファイル/86KB] [PDFファイル/277KB] 詳細ページへ
オンライン申請
介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ申出書 [Wordファイル/16KB]    
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/48KB]   詳細ページへ
オンライン申請
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型用) [Wordファイル/51KB]    
介護予防サービス計画作成(介護予防ケアマネジメント)依頼(変更)届出書 [Wordファイル/55KB]    
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型用) [Wordファイル/50KB]    
介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書 [Wordファイル/26KB]    
被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/46KB]   オンライン申請
介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/24KB] [PDFファイル/299KB] 詳細ページへ
オンライン申請
被保険者情報提供申請書(支援事業者等請求用) [Wordファイル/45KB]    
居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/55KB]   オンライン申請
居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 [Wordファイル/44KB] 支給申請書記入例 [Wordファイル/52KB]
見積書作成例 [PDFファイル/101KB]
平面図作成例 [PDFファイル/63KB]
写真作成例 [PDFファイル/236KB]
オンライン申請
居宅介護(支援)住宅改修費実績報告書 [Wordファイル/49KB] 実績報告書記入例 [Wordファイル/58KB] オンライン申請
個人情報の開示請求書(被保険者等請求用) [Wordファイル/17KB]    
介護サービス等苦情・相談処理状況報告書 [Excelファイル/19KB]    
介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書 [Wordファイル/83KB] [PDFファイル/190KB]  

ご利用上の注意事項

  • 掲載しているものは、すべての様式ではありません。お探しの申請書等が見当たらない場合は、お手数ですが、担当までお問い合わせください。
  • 現在、インターネットで申請・届出の一部を受付けております。インターネットで申請・届出をする場合はオンライン申請をご覧ください。
  • 郵送やファクス、メールなどで申請・届出できるものもありますので、窓口にお越しいただくことが困難な場合はご相談ください。
  • 様式は変更する場合があります。お使いのパソコンに様式を保存される場合は、ご注意ください。

オンライン申請

申請方法

マイナンバーカードを利用し、「ぴったりサービス」からの申請となります。
(電子署名により本人確認を行いますので、本人確認書類は不要です。)

※パソコンによる申請には専用のカードリーダー、スマートフォンによる申請には専用のアプリケーションのインストールが必要となります。

「ぴったりサービス」はこちらから(新しいウィンドウが開きます)

公金受取口座について

  • 公金受取口座を利用するには、マイナポータルで登録が必要です。
  • 登録の反映には、最大1か月程度かかる場合があります。
  • 支給申請後、口座変更や抹消を行った場合は担当係までご連絡ください。
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